脊柱退行性病变
概述
脊椎退行性病变英文是Degeneration of Joint Disease（以下简称DJD），也称为骨性关节炎。主要特征为骨刺增生、椎间盘变薄。临床症状表现为脊椎僵硬、酸痛，活动范围缩小。有时会伴随着头晕、头痛、手臂、腿脚麻木及脊椎相关性疾病。
脊椎的退化分为四个阶段：
第一阶段，椎体间存在无菌性炎症，病人会有酸痛的症状。此阶段尚无骨刺与椎间盘退化等永久改变，神经根受压的机会较少，一般始于25岁以前。
第二阶段，椎间盘有少量退化，骨刺开始少量出现，病人会有关节僵硬，偶尔会有头晕、头痛、手脚麻木的症状；脖子痛与落枕是常发生的事；早晨起床后会有关节不灵活的感觉，需经过一定的活动后才能缓解；坐的时间长了会腰背酸痛；做电脑工作容易疲劳，上背部疼痛，开始出现脊椎相关性疾病。此阶段多发生在25岁～45岁之间。
第三阶段，椎间盘更薄了，但尚未“消失”。骨刺更长了，但尚未“搭桥”。上述的症状更为严重，并且由间断性发作转为持续性发作。尤其是各种脊椎相关性脊椎更多而频繁。年龄多为45岁～65岁。
第四阶段，一个以上的椎间盘完全消失，骨刺开始搭桥，各种症状持续而严重。椎间盘在变薄的过程中，神经根受压的可能性越来越大，至椎间盘完全消失时，如果该脊椎压到了神经根，则该脊椎无法被复位，只有进行手术。如果未压迫神经，则该脊椎也就不会迫压神经了。但是，该椎间盘的上一个或下一个椎间盘则会以更快的速度退化，更多的神经根就会受到干扰。一般此阶段多发生在65岁以上。此阶段对人的健康与寿命的影响最大。
脊柱结构的问题是产生退化的主要原因。首先不正常结构的发生始于婴幼儿，基本成形于少年，加重于中青年，老年时更是备受其害。
几乎没有人的脊椎结构完全正常，当然也就没有人可以逃脱DJD的厄运。所谓结构问题是指两个脊椎骨之间的不正常位移，英文为Subluxation。位移发生的原因很多，如扭伤、摔伤、车祸、运动损伤、长期姿势不良、工作劳累等等。位移发生时，可以伴随着椎间盘与韧带的拉伤，直接造成退化。发生位移后，由于力学结构的改变，增加了某种扭力、剪力等额外的张力，减弱了椎间盘新陈代谢的能力，加速了退化。矫正脊椎是一个复杂的过程，一般要经历症状期、矫形期与维护期。
特别要重视的是下面两点：
1.没有症状的人，包括儿童，都可以接受脊椎的矫正，一般来说是越早越好，越老就越为迫切。
2.定期矫正脊椎，要长期坚持下去。坚持这两点，有助于控制DJD的发展。在临床中有部分中老年人一直坚持定期矫正，从X线的比较来看，未有进一步DJD的发展，脊椎形状有所好转。患者不仅没有老年人的一年不如一年的感觉，反而越来越精神。
脊椎退行性变概论
退行性脊椎病泛指因椎间盘及小关节的退行性改变所导致的病理状态，影像学上主 要表现为椎间盘的变性狭窄、小关节的磨损和增生以及椎体边缘的增生骨赘，常伴有不 同程度的腰背痛。
临床上则因退变程度和退变部位的不同，出现了不同的症状体征，将 其分为若干不同的疾病，如畸形性脊椎病、脊柱骨关节炎、腰椎失稳症、椎间盘突出 症、退变性脊柱滑脱、退变性椎管狭窄、韧带(后纵韧带及黄韧带)骨化等。脊柱的退行性变是导致腰背痛的主要病因
发病原因
导致退变的因素退行性变是机体的老化过程，随着年龄的增长，都将或先或后进入退变阶段。但许多因素(全身的和局部的)影响着其发生的早晚和程度。
1全身因素
全身因素中最明显的是年龄因素，另外遗传、内分泌、免疫等因素也影响退变进程。
1)年龄因素：年龄增长是退行性变的主要因素。出生时纤维环的含水量约80％，髓核为90％；30岁后两者变为70％及75％，以后纤维环保持约70％的水分，髓核则渐渐接近纤维环的水平。
除水分外，椎间盘尚含有胶原纤维及蛋白多糖，其中约15％为胶原纤维。椎间盘的胶原纤维主要为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅸ型，Ⅱ型含水能力强，随着年龄的增长，Ⅰ／Ⅱ型的比率增加。蛋白多糖的含量也下降，成分改变，椎间盘弹性降低。髓核与纤维环的比率减少，界限不清，椎间盘纤维化，不能将所受重力均匀地传导给周围的纤维环，减振的能力也下降。
脊柱退变的另一个表现是椎体边缘骨赘增生。年龄越大则骨赘的出现率越高。 Schmorl及Junghams检查1万个尸体脊柱，在20岁以前者未发现有骨赘，21～30岁者11％有骨赘，31～40岁者36％，41～50岁者78％，51～60岁者93％。曾昭荣(1982)统计31～40岁者x线片骨赘出现率为67.3％，41～50岁者95.7％，50岁以上者100％。另一组统计男性50岁者90％有骨赘，女性65岁者80％有骨赘。以上统计表明年龄越高则椎间盘退变越重，其骨赘的出现率也越高。
2)内分泌改变：女性腰椎退行性滑脱远较男性多，可能与老年内分泌改变有关。
2局部因素
生活习惯、职业训练、损伤、脊柱曲度的改变等，都使各椎间盘及椎体受到不均的应力，受力较重处退变早而明显。
退变分期
脊柱退变的分期 Kirkaldy.Willis将脊柱退变分为三期或称三相，各期可有交错，在不同个体出现的时间和程度也不一样。
(1)功能失调期：此期患者有局限性腰痛，可有感应痛，活动时痛重。检查时可有局部压痛及肌肉紧张感，腰椎活动范围略受限，过伸时腰痛，但无神经系统受损表现。X线片可见棘突排列失常，椎间隙略窄，斜位片小关节硬化或不平。
(2)失稳期：除前述症状外，病人感腰部无力，活动时有交锁(catch)感，弯腰伸直时腰痛。检查时注意到腰椎屈伸活动不自然或触摸到有不正常移动。x线片除上述改变外，正侧位片上可见脊柱曲度失常或有棘突偏移；过屈、过伸侧位片可见椎体间有超过正常的水平位移或角度位移。
(3)重稳定期：亦称固定畸形期，腰背痛较重，病人常以此就诊，或因合并椎管狭窄而就诊。腰椎保护性僵硬，可有变平或侧凸，有压痛及肌肉痉挛，腰部活动明显受限。x线片可见脊柱变平或侧凸，椎间隙变窄，椎体边缘不同程度的骨赘增生，椎间孔变小。CT断面出现关节突增生肥大，椎管狭窄或侧隐窝狭窄，神经根受压。
腰椎退行性骨关节病
腰椎退行性骨关节病，指腰椎间盘、小关节的退行性变和椎体及关节突增生，导致的腰部僵硬不适以至疼痛、畸形、活动受限的一组病征，可简称腰椎病，亦称腰椎骨关节炎，是中老年常见而又很难治疗的慢性腰痛。
临床表现
退变性腰椎病轻者可无明显症状及体征，或仅在晨起或休息后有腰部僵硬不适，稍活动后好转。重者则可出现不同程度的腰背痛、脊柱变形、活动受限及功能丧失。
(1)症状：腰椎退变增生合并腰痛的确切比率未定，x线片表现退变重的病人，腰背痛不一定严重，腰痛发生率的顶峰年龄并非x线片的退变严重期。但腰椎退变、椎间盘纤维环松弛、相邻椎骨间位移增大以至失稳，韧带受牵拉及肌肉保护性痉挛，都可刺激或牵拉神经组织诱发疼痛。疼痛表现为酸痛、沉重感、伴腰部僵硬不适，有时可向臀部及大腿后扩散。疼痛在腰椎前屈时重，坐位有时较站立时重，少活动虽可减轻晨僵及静息后疼痛，但活动过多则疼痛加重，休息可使症状减轻。
由增生引起的根性疼痛较少，可见于下列情况：增生导致侧隐窝狭窄时，可嵌压经过其中的神经根，引起与椎间盘突出症相似的腰痛及坐骨神经痛；椎间盘退变吸收变薄，下位椎骨的上关节突进入上位椎弓根切迹内，产生椎间管的狭窄，嵌压经过其中的神经根引起疼痛；
至于前方及侧方的突出虽然较大，一般认为不会产生疼痛，也有人认为可刺激相近的血管及自主神经。
小关节是典型的滑膜关节，其退变与膝关节等滑膜关节相似，可引起腰背疼痛，甚至非常严重。
(2)体征：检查时可见病人腰部保护性体位，活动拘谨，屈伸受限。腰椎前凸变平，有时有侧凸。根据病人主诉疼痛部位可触及较深的激痛点，压之出现平日的疼痛，可向感应区放射。但应注意与腰部软组织的激痛点区别。病人主诉有腿痛者，应做直腿抬高试验及神经系检查，以排除椎间盘突出症及(或)侧隐窝狭窄。还应做骶髂关节检查，如骨盆挤压试验、床边试验、4字试验等，排除骶髂关节及髋关节器质性病变。未摄腰椎片者应进一步做影像学检查。
(3)影像学改变：最常用的是x线平片，需进一步检查时再考虑cT、造影。
x线平片：摄腰椎正、侧位片，可见脊柱曲度改变，或伴有旋转；椎间隙变窄，测量时可见下位上关节突向上超过上位椎体下缘水平线，两侧间隙可不对称；老年人退变伴骨质疏松时，椎间隙膨隆变宽；椎体边缘增生，出现不同形式及程度的骨赘，轻的骨赘可只在椎体前上缘出现，但Ⅱ度以上的骨赘则上缘占17.7％，下缘却高达42.6％；退变重者可有滑脱，前滑脱多发生于腰椎前凸处，如腰3.4水平；后滑脱则出现在腰椎变直状态或部位，其椎间隙往往已很窄。注意与软骨板破裂和Sehmorl结节区别
(4)化验及其他辅助检查：血、尿常规检查多无异常，血清钙、磷与退变无直接联系。血沉可观察是否为风湿活动期。
诊断及鉴别诊断
从x线片上诊断腰椎增生较易，但不能靠此诊断退变性腰椎病，必须具有与x线片相应的改变，同时排除软组织疼痛及腰椎的其他器质性病变，方可确诊。
(1)软组织疼痛：最常见的是腰部肌筋膜痛综合征，如第三腰椎综合征、髂嵴综合征、棘间韧带损伤等。这些疾病虽也有晨僵及休息后痛、活动后稍好的特点，但其痛点多不与椎体增生改变部位相吻合，压痛点较浅而局限，局封可止痛。
(2)腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出症是腰背痛最常见的疾病之一，其表现形式多样，应注意区别。椎间盘突出症多有腰痛及典型的坐骨神经痛，而且有神经系功能改变，容易区别。
(3)腰椎退变合并症：如退行性腰椎管狭窄症、退行性腰椎失稳、退行性滑脱等，都已成独立疾病(见有关章节)。
(4)其他器质性病变：老年人常见的腰椎结核、脊柱肿瘤特别是脊柱转移癌，中年人的椎弓崩裂等，应摄片区别。
治疗
治疗的目的在于消除或缓解疼痛，增加腰背部的活动幅度，恢复腰部功能。针对病人个体情况，配合药物治疗，建立相适应的康复程序；极少数因失稳或增生影响功能严重者，方选择手术。
(1)休息：仅适于急性疼痛，肌肉保护性痉挛严重者。休息以自由体位为主，不需绝对卧床，应配合轻柔的活动，以逐渐过渡到康复锻炼。
(2)理疗：是最常用的治疗方法，可根据单位及个人条件选用，如热敷、红外线、超短波、超声波、中药离子导入等。
(3)按摩推拿：可解除肌肉痉挛，缓解疼痛，松解粘连及整复小关节紊乱，是最常用的方法之一。针灸、拔火罐也是常用方法，适于疼痛部位较局限者。
(4)牵引：适于肌肉痉挛，伴有或疑有神经根症状者。以轻重量持续牵引为主，避免暴力牵引。牵引期间每日可起床活动，起床时可用腰围保护，逐渐过渡到解除围腰固定，进入康复锻炼。
(5)药物治疗：也是最常用的方法，适于疼痛严重或部位广泛者，但应避免单纯依靠药物止痛。药物的选择应符合病人疾病和身体情况，常用药物为非甾体类药物，如萘普生、吲哚美辛、布洛芬(芬必得)、双氯芬酸(扶他林)和昔康类(见第九章腰背痛的药物治疗)，避免应用类固醇药物。中药新癀片、舒筋活血片等可选择应用。疼痛表浅者可外敷消炎膏、双氯芬酸乳胶剂与法斯通胶等。
(6)局部封闭疗法：适于疼痛部位局限、压痛点明确及较浅者。常见部位为棘突间、髂后上棘、第三腰椎横突、腰椎小关节。其止痛迅速，效果确实，药物用量少。选用药物以0.25％～0.5％普鲁卡因或利多卡因，加曲安萘德20mg，避免加人大量其他药物而引起局部药物刺激反应。封闭部位应确实，避开主要神经血管，此类疾病应少用硬膜外腔封闭。
(7)体育锻炼：早期脊柱增生不重，应加强体育锻炼，增加腰部肌肉力量及活动幅度。随着年龄增长和个人身体条件，选择合适的锻炼方式，如气功、太极拳、太极剑，以及游泳、健身舞蹈等活动。随着生活条件改善，锻炼器械逐渐进入家庭，但必须量力而行，勿过于急躁，引起不良反应。
(8)手术治疗：大部分病例经系统地保守治疗，症状可获得缓解。少数局限性疼痛可用小针刀松解术。因退变失稳功能障碍严重者，可选用脊椎固定术。有椎管狭窄者，可选用椎管成形术或椎板减压术
腰椎小关节综合征
自20世纪初，腰椎小关节病变即被认为是引起腰痛及腰腿痛的重要原因。Goldth- wait(1911)曾指出小关节病变可产生腰椎失稳及腰痛；Putti(1927)认为坐骨神经痛与小关节病变有关；Ghormley(1933)第一次描述小关节综合征(The facet syndrome)。次年椎间盘突出症的发现，引开了对小关节的注意力。虽然1941年Badgley曾指出从解剖上看小关节可参与腰背痛的发病，但直到1954年Hirsch及其同事经注射高渗盐水于小关节内，证明可产生腰痛、臀部痛及大腿痛。Mooney等(1976)又发现注射盐水产生的疼痛可注射利多卡因于关节腔内而缓解。近些年国内对此亦给予重视。曾昭荣等还对此进行了专题的解剖学研究
病因与病理
腰椎小关节的发育异常，使局部应力改变或过于集中；腰部的损伤，特别是过屈过伸的载荷，使小关节受力过大；随年龄增加的退行性变等，都可使小关节较早受损，原发于椎间盘的退变，也必然涉及小关节。
小关节的损害可发生于组成关节的各部分，主要的是关节软骨的损害，软骨部分或全层的坏死、纤维化和软骨下骨的硬化、囊样变，以至骨边缘的增生。关节滑膜的渗出，关节囊纤维化或钙化。下关节突与椎弓峡部间可形成假关节。
临床表现
腰椎小关节综合征的临床表现并无特异性，本症可导致腰痛、臀部痛及大腿后痛，疼痛部位深在，很难定位，有时有交锁现象。任何休息体位，包括卧床休息均有疼痛，不得不卷曲，晨起腰部僵硬疼痛，但起立活动后反稍微缓解。病人常被迫起立走动，以减轻疼痛，被视为站立位患者。
检查时腰部可变直或有侧凸，前屈过伸或自屈位立起时可诱发疼痛。立位使腰椎后伸并向一侧屈曲可诱发该侧小关节受压而疼痛，坐位腰部扭转可引起疼痛。压痛在下腰椎棘旁，但不能区别小关节或肌肉痛。有人推荐利用按压棘突可减轻疼痛和向一侧推挤可诱发疼痛来确定疼痛的小关节。直腿抬高无典型的坐骨神经痛，神经系检查无感觉、运动丧失。
诊断及鉴别诊断
本症无特异性，对本症的诊断尚存有不同意见，因而必须具有典型的临床表现，并排除可能产生类似病象的疾病。x线片可有小关节退变，斜位片示小关节硬化，关节间隙变窄，骨赘增生。CT可观察关节软骨下骨侵蚀硬化，间隙变窄，骨赘增生。但这些并非特异性的，只能供诊断时参考。确切的诊断被认为是在x线监视下小关节腔内注射，疼痛消失者应视为小关节病变。
腰痛的主要病变是椎间盘突出症，因此本症应与椎间盘源性疼痛及椎间盘突出症鉴别，特别是与其中央型无根性痛者鉴别。后者也引起腰骶部痛，以中线旁为主，但其压痛点更为模糊。CT可显示突出组织压迫硬膜囊，椎间盘注射可诱发相似的疼痛。
其次是局部的肌筋膜痛，棘间韧带劳损，亦可通过定点局封来鉴别。
治疗
主要是保守疗法，包括一般的腰背痛治疗，如休息、理疗、按摩、针灸和抗炎止痛的药物治疗。特定疗法主要是局部注射和神经后支切断。
(1)小关节局封：利用局麻和抗炎药物做小关节局封，不仅是诊断的主要手段，也是治疗的主要方法。Selby(1987)提出的注射指征为：临床诊断为小关节综合征，腰臀部疼痛严重，向臀、膝甚至小腿扩散；无神经系异常者；经休息、药物等保守治疗1～2周无效者，可考虑注射疗法。
准确地穿刺应在电视X线机监控下进行，病人俯卧于检查台上，按解剖部位标定小关节表面位置，常规消毒，将患侧逐渐抬高30°～45°，使小关节间隙与台面垂直，即可在屏幕上显示关节间隙，以22号腰穿针直接刺人后关节囊内，一般深约8-9cm，遇到阻挡时，应及时调整穿刺方向，为证实穿刺针确实在关节腔内，可经针注人造影剂0.5ml(关节囊容量1.0～2.Oml)，即可显示关节囊影像。正常关节囊正位呈椭圆形，斜位呈S形，边缘光滑。证实针尖在关节囊内，可注入利多卡因1.0～1.5ml，或用定量的泼尼松龙类混悬液。
由于小关节的症状并不都来自关节内，有的可因炎症而刺激关节囊周围的神经纤维，因而注射液溢到关节外反而可提高治疗效果，故通常注射时并不需在x线屏幕下进行，但应注意不要误刺入硬膜下腔，特别是用泼尼龙7昆悬液时。
(2)脊神经后支切断术：由于认定腰痛是小关节病变所致，20世纪70年代初期， Rees报告经皮切断腰神经后支以止痛。国内也有人用小针刀切割。但腰神经后支在开放手术寻找时都感困难，且小关节的神经供应不仅来自同节段，故其手术效果可能系小针刀的强刺激和脊旁肌的剥离作用。Bogduk主张选择性切断内侧支，史可任则报告在直视下切断内侧支并剥除关节囊。这些手术的效果不肯定，且破坏了小关节的神经支配，故不宜倡用，但非特异性。
(3)关节融合术：有人曾对36例拟诊为小关节综合征的病人做关节融合术，术前、后进行对比，并无明显改善，因而选择手术应十分慎重。
小关节滑膜嵌顿
理论上指腰椎小关节滑膜被嵌于两关节面间，损伤致痛。1960年Crisp命名为滑膜嵌顿症，但此种假定很难明确证实。此症有些像传统医学中所说的"闪腰"、"弹背"、"伤腰"，多发生在腰部疲劳后，自弯腰状态突然直腰时，临床诊疗中并不少见。据部分农村普查，估计发病率为7.45％。
在腰椎屈伸过程，关节面可滑动5～7mm，关节囊滑膜随关节腔内压力改变而进出。腰椎前屈时关节拉开，关节囊拉紧，滑膜吸人关节间隙内；后伸时关节复位，关节囊松弛，同时滑膜退出关节间隙。为防止后伸时滑膜被嵌压，多裂肌有纤维止于关节囊，在拉脊柱后伸的同时，也将关节囊及滑膜向后拉紧，使之免受嵌压(1ewin，1961)。当关节面因退变而不光滑、肌肉疲劳，在突然后伸时运动不协调，可发生滑膜嵌压，产生突发性嵌压损伤，腰背部剧痛。
陆庄樵等通过92例临床和260个骶骨标本的观察，认为疼痛系因第五腰神经的后内侧支在直腰过程中受挤压所致，
临床表现
患者多为青壮年，常在弯腰劳动后，突然直腰时发生腰部剧痛，或者转身泼水、取物时突然发生。由于腰骶小关节两侧不对称，故发生嵌压的机会多。腰椎侧面、骶部、臀部甚至大腿后可有感应痛，滑膜肿胀重时刺激神经根可有放射痛。脊柱的任何活动、咳嗽、震动都会使疼痛加重。为减少疼痛，患者腰部保护性强硬，常以手扶腰，呈强迫体位。
检查时见脊柱变平或侧凸，后伸或患侧届时痛重，压痛点在棘突旁，或因肌肉痉挛而无法测知压痛点。直腿抬高试验只有腰痛，而非真正的阳性。
x线片除有曲度改变外，多无异常。但在小关节发生退变性关节炎时，可见关节面密度增高，关节间隙狭窄，偶于左、右斜位片上见到小关节半脱位，但此种改变对滑膜嵌压无特异性。
本症应与急性椎间盘突出症、急性棘上韧带及棘间韧带损伤或急性腰扭伤鉴别。用0.5％普鲁卡因或利多卡因作关节滑膜局封可立即止痛，有助于鉴别及治疗。
治疗
急性期主要是卧床休息，取自由体位，口服止痛解痉药物，如地西泮、芬必得、氯唑沙宗等。此外根据病情选用：
(1)小关节局封：疼痛严重者，如上取0.5％普鲁卡因或利多卡因1Ore，可加醋酸泼尼龙25mg或曲安奈德30mg，于预定的患椎棘突下缘中线旁1.0～1.5era处进针，到达骨质后稍退推药，使药液进人小关节腔及浸润其周围，但勿进入蛛网膜下腔。急性可立即解痉止痛，慢性有利于康复。
(2)牵引：病人俯卧位，腹部垫枕，术者两手握双踝缓慢牵拉约1min，然后缓慢松手。过1min后再牵引，连续重复数次，卧床休息。或继续用骨盆带牵引，后者仰卧位，下肢垫高，使腰椎略后凸，以便小关节松弛。
(3)理疗、按摩：急性期电兴奋，可使肌肉放松；手法可采取侧卧为斜扳、坐位旋转等，手法得体，可立即缓解疼痛。为使手法方便奏效，可先进行牵引，放松肌肉，然后施术。针灸亦可止痛。其他超短波、微波等可在恢复期应用。中药外敷，可消肿止痛。
(4)对反复发作者，应加强背部肌肉锻炼，体弱者可用补肾益气药物。
腰椎小关节错位
腰椎小关节错位属于小关节紊乱范畴。椎间盘和小关节三者组成脊柱运动的复合关节，其中椎间盘是主要的支持和稳定部分。而小关节对负重起辅助作用，对运动起导向作用，对椎体问旋转运动则有一定的阻挡作用。当椎间盘退变间隙变窄，上下小关节的相互重叠增加；加以小关节本身的退变，致关节面失去圆滑光整。此时可能在某种运动不合适时，因关节对合关系改变，产生交锁现象，按摩医生称之为"骨错缝"，有的则称之为"半脱位"。
临床表现
病人多有扭伤史，在身体旋转过程中或旋转后，突然腰背部疼痛，不能活动。可见病人腰部保护性僵硬，常以双手扶腰，屈伸困难。检查时腰部肌肉痉挛，疼痛部位广泛，可有棘突偏歪或顺列关系失常，棘旁可有较明显的压痛点。直腿掐高仅有腰部疼痛，神经系检查正常。
棘突偏歪很难用X线片确定，椎体间可有退变增生，小关节增生。
本症亦属急性腰扭伤范畴，但应与腰椎间盘突出症鉴别。
治疗
确诊后按摩推拿是治疗的主要手段。
(1)推拿疗法：病人俯卧位，腰部肌肉放松，在腰部以滚法和按揉手法使肌肉松弛，然后施行复位手法。方法各人不同，下列手法常用：
1)俯卧扳压法：病人俯卧位，术者立于痛侧，一手置患侧膝下，向上扳抬下肢，另手压于棘旁，两手相对用力扳压，可感到或听到弹响，表示复位。术者将也可臂部经病人腋下扳肩背部扳抬病人肩部，另手推压疼痛处棘突复位。
2)侧卧斜扳法：病人侧卧，患侧在上。术者面对病人背部，一肘固定骨盆，另手扶胸廓，两手向相反方向推压，可获得上述同样效果。
3)坐位旋转法：以反时针旋转为例：助手立于病人前面，双膝夹住病人左膝，以固定其骨盆。术者立于病人背后，左手经病人左腋下向上扶住其颈肩部，右手拇指按住"偏歪"棘突，作逆时针旋转其腰背部，旋转过程中可出现腰部弹响。也可单人操作，即术者立于病人前面，两腿夹住病人膝部，两手扶肩部旋转。
手法成功后，病人立即感到腰痛缓解，此时施以按、揉、弹、拨的结束手法。术后需卧床休息2～3天，并服止痛药物。
(2)局部封闭：痛点局限者可局部封闭。进针至小关节囊，做关节内外注射，小心勿注入硬膜囊。
(3)药物治疗：以止痛和肌肉松弛剂较好，常用氯唑沙宗、舒筋灵等。也可用其他非甾体类抗炎止痛药物，辅以地西泮，使肌肉放松。中药可服新癀片等。
(4)理疗：禁止早期热敷，可外敷消炎膏，或好得快喷雾。针灸、电疗亦可选用。
棘突偏歪与腰背痛
棘突偏歪指某棘突纵轴对中线偏歪或偏离中线至一侧，失去正常顺裂关系。棘突偏歪曾被Cobb用来测定椎体旋转度，也曾被用作椎间盘突出症的主要体征而施行手法纠正。更多的是按摩医生认为是椎骨脱位或半脱位的表现，认为与腰背痛有关而施行整复治疗。
从发生机制上棘突偏歪可有三种情况：①整个椎骨转位，如原发性脊柱侧凸或侧弯、代偿性侧凸、退变性脊柱侧凸等；②椎板发育性不对称，棘突偏向一侧；③孤立性或特发性棘突偏歪，两侧椎板对称只有棘突偏向一侧。
棘突偏歪也可分为原发性和继发性两类。原发性者系生长发育所致，多数偏歪只限于棘突尖端，其基部居中，两侧椎板对称；部分连同基部偏向一侧。继发者产生于脊柱原发疾病，如脊柱发育性畸形，脊柱侧凸旋转，腰椎退行性变等。腰椎间盘突出症也可有棘突偏歪，但这种偏歪是根据突出组织与神经根的关系代偿产生的，无代偿性侧凸时，则不会发生继发性偏歪。不能以有无棘突偏歪而确定或否定椎间盘突出症的诊断。 棘突偏歪与腰腿痛的关系主要是分析偏歪的类型，也就是要探讨其发生因素，如腰椎间盘突出症腰椎侧倾所导致的棘突歪斜，治疗以原发病为主，也不能以矫正偏歪而治疗其原发疾病。
韧带骨化症
脊柱韧带骨化主要发生在后纵韧带及黄韧带。后纵韧带骨化(OPLL)主要发生在颈椎，腰椎CT检查时也可见到，多不出现症状，应与椎间盘突出及椎缘骨综合征区别
黄韧带骨化症(OLF)指黄韧带骨化肥大并侵入椎管，造成脊髓受压症，以下胸椎多见，是腰背痛的原因之一。随着影像学的发展和对椎管狭窄症的注意，近来发现本症并非罕见。
病因与病理
产生黄韧带骨化的机制尚不十分清楚。从其常与后纵韧带骨化合并发生，从而推论两者可能有相同的发病因素，即与局部损伤、退变有关；重度脊柱后凸者的局部发生率可高达57.1％，而韧带钙化者容易发生在胸椎，也说明与损伤有关；与氟骨症伴发者可能是氟骨症的一部分，与代谢异常有关；还有人认为是随年龄增长的退行性变；本症也同后纵韧带骨化相似，存在着种族差异，亚裔人常见，不仅日本人多发，中国人亦不少见。
黄韧带骨化常先发生于椎板上缘及上关节突内缘，与椎板边缘或关节突相连，侧位片上表现为棘状、板状或结节状，笔者临床遇到的6例其MRI影像皆呈棘状，与钙化斑不同，极少孤立地发生在黄韧带中央部(1％)。而韧带钙化则往往侵及整个韧带或散在于韧带中。但在现有的病例报告中，此种区分尚未能划分清楚。
黄韧带骨化可发生于胸椎任何节段，多发于胸叭4.5多数病例为多节段。可相邻或间隔发生。骨化块组织依骨化程度分为4个区：韧带区、软骨样区、钙化软骨区和骨化区。骨化组织向椎管内生长，可造成局限性椎管狭窄，对脊髓产生慢性压迫损害，出现上位神经元损害及局限性椎管狭窄。有相当部分合并椎间盘突出及OPLL，检查时亦应评估其对脊髓压迫的作用。
临床表现
黄韧带的发病率各家报道不一。据日本人统计为11.6％～25％，中年以上多见，男性多于女性，约2：1，随年龄增加。起病隐渐，常表现为腰背痛，下肢麻木无力，走路不稳，甚至因肌肉痉挛而步行困难，重者大小便障碍，并部分甚至完全截瘫。
检查时可有下腹壁及提睾反射消失，膝反射亢进，下肢肌痉挛，Babinski征及踝阵挛阳性。
诊断
临床发现黄韧带骨化症，在于提高对本症的认识和诊疗时的警惕性。对无明显原因的下肢固定性麻木无力，或已出现椎体束征者，如能先排除颈椎病变，则应想到胸椎脊髓压迫症。
①清楚的x线侧位片上可排除胸椎其他疾病，发现椎间孔后部有棘状阴影；
②MRI矢状位可显示较大范围的椎管情况，容易检出那些节段发生了黄韧带骨化和对脊髓压迫程度，或脊髓其他病变
③CT应在MRI提供的定位基础上扫描，否则极容易漏诊；对选择的节段进行CT扫描时，可清楚地显示压迫节段的占位情况，并可确定有无合并0PLL；@MRI无信号表示骨化成熟，低信号及CT骨化密度不均匀者可能继续生长。给医生提供治疗及估计预后的根据。
治疗
黄韧带骨化症所造成的椎管狭窄及脊髓损害，单凭保守治疗效果不佳，因而一经确诊，应早手术。
手术前需标记棘突并摄x线片准确定位。手术采取局麻显露椎板，应用高速磨钻将周围椎板磨薄，然后轻轻掀去；较广泛者应分块切除。盛伟斌等采取骨化块上下两端正常椎板处开窗，两侧截断骨桥的漂浮方法切除骨化块。刘立成等采取孤立.磨薄一分割一切除的方法，减少脊髓损伤。如用普通咬骨钳应细心在骨化块周围由浅而深咬破椎板，切勿强力向椎板下塞入椎板钳，以免挤压硬膜造成脊髓进一步损害，致术后症状加重，无论何种方法都应以保护脊髓为主。手术减压范围应超过受压区1cm，以免减压后硬膜膨胀，受切骨边缘压迫。手术中及术后应用脱水及类固醇药物保护脊髓。
黄韧带骨化虽多发生在下胸椎，但可发生在任何椎板间，且属多发；脊髓受压常不仅一处。遇有上、下胸椎两处硬膜受压时，当确定以何者为主发生症状者，如相距较远不能一次手术时，应先解决主要的一处；两者相似时先作高位的，待观察其恢复情况，再处理另一处。一次手术切口太长，或术者疲劳急躁皆对病人不利
本症为慢性损害，手术技术要求较高，术后恢复期较长，远不如髓外硬膜内肿瘤恢复顺利，与氟骨症椎管狭窄的结果近似，术前医患双方皆应有充分的估计。
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